医保住院报销比例怎么计算

社保知识 2025-09-02 05:00www.csshebao.com长沙社保网

一、职工医保报销比例

1. 医院：起付标准至5000元部分按80%报销，5000-10000元部分按85%，10000元以上至封顶线部分按90%。退休人员在此基础上提高5%。

2. 二级医院：1万元以下部分按85%，1万元以上按90%。

3. 一级医院：起付标准以上部分统一按90%报销。

二、居民医保/新农合报销比例

镇卫生院（一级）报销60%，二级医院40%，医院30%。部分地区对高档/低档缴费设置差异，如一级医院高档报销90%、低档80%。

三、计算方法

1. 公式：

`报销金额 = (总费用

起付线) × 对应比例`

需注意封顶线限制（如职工医保年度限额15万元，大病保险40万元）。

2. 示例：

职工在医院住院花费2万元，起付线1300元：

5000元部分：(5000-1300)×80% = 2960元

5000-10000元部分：5000×85% = 4250元

剩余1万元部分：10000×90% = 9000元

合计报销：2960+4250+9000 = 16210元。

四、注意事项

起付线：职工医保首次住院通常1300元（医院），后续减半；居民医保一级医院首次200元。

自费项目：目录外药品、诊疗项目不纳入计算。

异地就医需提前备案，否则需垫付后回参保地报销。

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