事故赔偿协议书 牙齿事故赔偿协议书

牙齿事故赔偿协议书模板

甲方（赔偿义务人）：

姓名/名称：________________

身份证号/统一信用代码：________________

联系方式：________________

地址：________________

乙方（赔偿权利人）：

姓名：________________

身份证号：________________

联系方式：________________

地址：________________

一、事故经过

乙方于____年____月____日因甲方______（具体行为或）导致牙齿损伤，经______医院诊断为______（如门牙折断、牙髓暴露等）。

二、赔偿项目及金额

1. 医疗费：已产生费用______元（附票据），后续治疗预估______元；

2. 误工费：按乙方实际收入计算，共计______元；

3. 营养费/护理费：每日______元，合计______元；

4. 精神损害赔偿：协商确定为______元；

5. 其他费用：交通费等凭票据实报实销。

总赔偿金额：人民币______元（大写：____________）。

三、支付方式

甲方需在协议签订后____个工作日内，转账至乙方指定账户：

开户行：________________

户名：________________

账号：________________。

四、权利义务

1. 乙方需提供真实医疗记录及费用凭证；

2. 甲方支付后，乙方不得再主张其他赔偿；

3. 双方需对协议内容保密。

五、争议解决

如发生纠纷，双方应协商解决；协商不成，可向______法院提起诉讼。

甲方签字/盖章：__________ 日期：__________

乙方签字：__________ 日期：__________

注意事项

1. 详细描述伤情：需明确牙齿损伤位置、程度及治疗方案（如是否需要种植牙、烤瓷修复等）；

2. 后续治疗条款：若实际费用超预估，可约定“多退少补”或二次协商；

3. 法律效力：建议由第三方见证或公证，避免后续纠纷。

如需具体案例模板，可参考：[牙齿磕断赔偿协议书模板] 或 [牙齿损伤赔偿协议书]。